Приложение к постановлению № 235
От 06.04.2023

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
 Выборы главы муниципального района «Балейский район»
(наименование главы муниципального образования, соответствии с уставом муниципального образования)(1)
"___" _________ 2023  года
(дата голосования)
     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем __________________________________________________________
                                       (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения
с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата на должность главы ______________________________________________________________________
                               (наименование муниципального образования в соответствии с уставом
                                                 муниципального образования)
гражданина Российской Федерации   ________________________________________, родившегося __________________,
           		(гражданство)          (фамилия, имя, отчество)                       (дата рождения)
работающего ______________________________________________________________________________________,
            (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом
            и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указан наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _____________________________________________________________________________________.
             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства(2)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1			

2	
						
3	
						
4	
						
5	

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________________________________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия   и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с  указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,  подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

_____________________________
(1) Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
(2) Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.